Evènements significatifs, chronologie. Partie 2/2

 

Après l’accident

Evènements significatifs, chronologie. Partie 1/2

 

Avant l’accident

Débats (4) : Le fonctionnement inapproprié de l’ECAM (Electronic Centralized Aircraft Monitoring)

 

L’ECAM (outil de surveillance électronique centralisée de l’avion) est un outil de surveillance des systèmes avion essentiel pour les pilotes d’Airbus. Il est censé afficher les messages de panne, ainsi que des informations permettant de faciliter le diagnostic et d’aider à orienter la prise de décision.

Le point de vue d’un de nos auteurs, lui aussi pilote de ligne très expérimenté.

 

« As design », agréé comme conçu.

Le constructeur s’exonère de toute responsabilité puisque tous les systèmes impliqués dans l'accident, qu’ils aient fonctionné peu ou prou avaient été validés par les administrations de tutelle lors de la certification de l’avion.

Débats (3) : La sous-estimation du risque lié à la perte des vitesses consécutive au blocage des trois sondes Pitot à haute altitude.

 

Le risque a été sous-estimé trois fois :

1. Par l’étude de sécurité incomplète d’Airbus.
2. Par l’absence de prise en considération de conditions compromettant la sécurité (« Unsafe Condition »).
3. Par l’absence d‘analyse systémique des incidents graves précurseurs.

Débats (2) : Le fonctionnement inapproprié* du directeur de vol (FD)

 

Comme nous allons le voir dans cet article, le directeur de vol a eu un fonctionnement inapproprié* après la perte des vitesses consécutive au blocage simultané des 3 sondes Pitot Thalès AA.

*Inapproprié. Définition : Qui ne convient pas à la situation. C’est le terme utilisé par le BEA et bien d’autres comme une incantation pour qualifier les actions du pilote sur les commandes de vol.

Le point de vue d’un de nos auteurs, pilote de ligne très expérimenté.

 

La cause de l’accident a été un décrochage profond non identifié comme tel par l’équipage en raison d’informations systèmes inadaptées, de réactions des commandes de vol (CDV) inconnues et aggravantes, d’informations de paramètres de vol erratiques, de procédures ECAM absentes ou inadaptées ayant provoqué la désorientation des pilotes et leur incapacité à gérer une situation éminemment complexe.

Débats (1) : Les sondes Pitot et leur réchauffage (PHC)

 

En 13 années d’instruction et 3 mois de procès, les ingénieurs d’Airbus n’ont pas été capables d’expliquer la recrudescence des événements de blocage des sondes Pitot Thalès AA. Les experts judiciaires non plus. Le feront-ils en Appel ?

Ouverture des débats

 Ce vendredi, nous commencerons à publier une série d'articles qui nous conduiront jusqu'au au procès en Appel. Nous reprendrons, un par un, les thèmes qui ont été débattus lors du procès correctionnel. Ils le seront à nouveau dans quelques mois. Destinées aux familles et à leurs avocats, vous ne trouverez ces analyses nulle part ailleurs.

Le délit déterminé selon la Loi FAUCHON…

 

…pour une personne morale. Synopsis réalisé par un de nos auteurs. Un exemple suivant le cheminement ET/OU.

L'accident expliqué selon le modèle de Reason (vidéo)

Ce diaporama a été présenté lors du procès correctionnel par les conseillers techniques de l'Association Entraide&Solidarité AF 447

Procès correctionnel. Les débats et conclusions

 

Liste des débats lors du procès correctionnel. Ces thèmes seront repris en Appel. Il n’y eut aucun débat sur le respect ou pas de la règlementation par Airbus et Air France.

Une situation catastrophique (suite)

 

Pendant toute l’instruction et lors du procès correctionnel, nous avons fait l’erreur de limiter le débat à propos du risque lié à la perte totale des indications de vitesse entre 2 options : « Risque Dangereux » ou « Risque Majeur ». 

Parole d'expert : la cause de l'accident

 

La cause de l’accident est l’absence de prise en considération du risque catastrophique de perte de contrôle à haute altitude en loi dégradée de commandes de vol en présence de vitesses erronées proches.

...

Evolution de la météo dans la ZCIT au cours du vol (vidéo)

La zone de convergence intertropicale (ZCIT) correspond à l'espace où les alizés de nord-est provenant de l'hémisphère Nord et les alizés de sud-est provenant de l'hémisphère Sud se rejoignent.

Exemple d’un grave manquement d’Airbus et d’Air France non débattu pendant le procès correctionnel

 

Parmi les règles communes en Europe dans le domaine de l'aviation civile (article précédent) on retrouve cette exigence essentielle :

1.c.4. Les informations nécessaires pour le bon contrôle de la conduite du vol et les informations relatives aux conditions pouvant compromettre la sécurité doivent être fournies à l'équipage /…/ d'une manière claire, cohérente et non ambiguë.

Une mine d'or

 

Dans son jugement, le tribunal correctionnel a affirmé qu’Airbus et Air France ont respecté la réglementation en vigueur mais sans préciser laquelle.

Il n’y eut aucun débat à ce sujet pendant le procès. Personne n’a essayé de démontrer le contraire. Les avocats des parties civiles le feront-ils en Appel ?

Un lien de causalité certain avec l'accident

 

Le fait qu’Airbus et Air France n’aient pas, en urgence en l’absence de solution pérenne, pris toutes les mesures envisageables pour éviter que l’A330 du vol AF 447 pénètre dans une zone où le blocage de ses sondes Pitot était possible (les alentours des amas convectifs) a un lien de causalité certain avec l’accident.

Stratégie

 

Avant le procès en Appel, les avocats des parties civiles devront se poser ces questions et les résoudre :

Un risque catastrophique

 

Un risque catastrophique provoque la destruction de l’avion, l’incapacité des pilotes à effectuer leurs tâches et de nombreux décès (AMC 25.1309)

Dans son analyse de sécurité sur les causes et conséquences de la perte des informations de vitesse consécutives au blocage des 3 sondes Pitot, Airbus conclut en 1999 :

Eviter les zones à risque

 

La perte des informations de vitesse pouvant entraîner des conséquences catastrophiques, toutes les solutions pour éviter que cela se produise devaient être envisagées.

Le décrochage de l'A330

 

La récupération du décrochage n’avait pas été expérimentée par le constructeur et ne faisait ni l’objet de formation (jugée non nécessaire sous prétexte des protections de l’avion) ni de procédure. 

Point de vue : Réflexions sur le jugement correctionnel

 

Selon le jugement correctionnel, Airbus et Air France ont commis des fautes de négligence et d’imprudence mais la certitude de leur rôle causal dans la survenance de l’accident ne peut être démontrée. En fait, vous pouvez faire toutes les démonstrations inverses possibles, à la fin c’est le juge, et son pouvoir souverain, qui gagne.

Le chemin de croix des familles pour la vérité et la justice