Le témoignage de Jean DAGUET. 20 octobre 2025. Cour d'appel de Paris

 

Madame la Présidente, Mesdames Messieurs, Jean Daguet, j’ai 73 ans et suis retraité depuis début 2013.

Lors de l’accident de l’A330 effectuant le vol Rio-Paris le 1er juin 2009, j’exerçais les fonctions de CDB et d’instructeur A330 et A340 à la compagnie AF. Mon expérience professionnelle est d’environ 20 000HDV tous types d’avions confondus. J’ai effectué une bonne partie de ma carrière de pilote de ligne sur des avions de type Airbus. Mon expérience sur les avions Airbus à commandes électriques A320, 330 et 340 doit être d’environ 14 000 HDV.

J’ai fait ma formation initiale sur planeur et pratiqué la voltige aérienne en compétition. J’ai une assez bonne expérience à la fois des CDV classiques, des CDV électriques ainsi que des sorties de domaine de vol sur avions conventionnels conçus pour cela.

L’instructeur dans le cadre d’une compagnie aérienne, participe à la formation, au contrôle et au maintien des compétences des OPL et des CDB en vol et au simulateur. Il est normalement au cœur des messages de prévention et de formation à délivrer à l’ensemble des pilotes de son secteur de vol.

Ma déclaration concerne la période allant du printemps 2008 à début 2013 date de mon départ en retraite. Au cours de cette période j’ai été témoin et/ou acteur de divers événements.

I.En première partie je voudrais vous faire part des 2 incidents que j’ai vécus en 2008 avant l’accident du AF 447.

En 2008, près d’un an avant l’accident du AF447, j’ai subi au cours de 2 vols sur A340. - une déconnexion soudaine du pilote automatique, - une déconnexion de la fonction automatique de poussée des réacteurs. - une perte des indications de vitesses sur les planches de bord CDB et OPL - le retentissement de l’alarme « STALL » de décrochage à plusieurs reprises. - le passage des lois de pilotage des commandes de vol en mode dégradé. (ALT).

A cette époque (été 2008), je n’avais, malgré mon statut d’instructeur, aucune information et aucune connaissance de l’existence d’une telle panne, de ses manifestations, de ses causes et encore moins du traitement spécifique de celle-ci.

Le premier incident s’est déroulé lors d’un vol de nuit de retour d’Asie après environ 8h de vol. - j’étais présent dans le poste de pilotage en fonction CDB et PF en place droite (celle habituellement de l’OPL). Le CDB en instruction se trouvait au poste repos. L’OPL se trouvait en place gauche en fonction PM. - Au dessus de l’Iran en traversant des sommets de nuages non visibles au radar météo, le pilote automatique s’est déconnecté. Immédiatement plusieurs alarmes sonores et visuelles se sont déclenchées. L’indication de vitesse sur mon PFD est tombée à 60kts. J’ai ressenti un effet de surprise très important et repris le contrôle manuel de l’avion par le manche latéral droit. J’ai été surpris par la réaction de celui-ci en réponse à mes actions et concomitamment une alarme sonore décrochage (STALL) a retenti.Je me rappelle avoir actionné le manche de façon plus saccadée que d’habitude (mayonnaise pendant la durée de la panne. Avec l’OPL, nous n’avons pas eu le temps d’analyser l’origine de la panne et d’entamer une quelconque procédure car la situation est redevenue normale en quelques secondes (temps estimé 30’’). - Nous avons rétabli les automatismes après la réapparition des paramètres de vol normaux et le vol s’est poursuivi normalement jusqu’à destination. Nous n’avons pas eu de remarques particulières en termes de confort cabine. Les passagers étaient attachés en raison des turbulences. - Je me rappelle avoir fait l’hypothèse d’un bref dysfonctionnement informatique des systèmes de l’avion. (électricité statique, foudre ou autre?) –

A la suite de cet événement, j’ai transmis un compte rendu complet du dysfonctionnement via l’ATL de l’avion. Mais je n’ai pas rédigé d’ASR. Je n’avais pas encore conscience de la dangerosité de cette panne que j’expérimentais pour la première fois. La brièveté de celle-ci ne m’a pas permis, à ce moment-là, de prendre conscience de sa dangerosité.

Le deuxième incident en aout 2008 s’est déroulé lors d’un vol de jour vers Bogota environ deux heures avant l’atterrissage soit après 9 heures de vol. - je me trouvais au moment de la panne dans les toilettes avant contiguës au poste de pilotage d’où j’ai entendu retentir plusieurs fois l’alarme de décrochage « STALL ». - Cela a provoqué mon retour rapide dans le cockpit à la place droite (le troisième pilote de renfort se trouvait au poste repos et n’avait rien entendu). - J’ai alors constaté que le CDB était en pilotage manuel, la perte des informations de vitesse sur les deux PFD ainsi que de multiples alarmes à l’ECAM sans pouvoir identifier clairement l’origine de la panne. L’alarme STALL a de nouveau retenti. - J’ai estimé que la situation était proche de celle que j’avais expérimenté quelques mois auparavant et j’ai donc anticipé de façon purement intuitive que le retour à la normale devrait être rapide. C’est la raison pour laquelle j’ai demandé au CDB en instruction de maintenir le niveau de vol. - À ce moment-là le CDB en instruction hésitait entre un décrochage et une survitesse (avec sortie des AF pour freiner l’avion). En fait nous étions l’un et l’autre dans une situation d’incompréhension de la panne. - Je l’ai donc informé que j’avais déjà expérimenté cette panne et que les indications de vitesse allaient probablement revenir rapidement. - Nous avons donc maintenu le niveau de croisière à l’aide des instruments de pilotage primaires que sont l’horizon artificiel et la poussée. Je lui ai apporté mon aide en surveillant la trajectoire tout en annonçant les écarts d’altitude, d’assiette et de poussée (monitoring). - Je précise que nous avons eu d’importantes difficultés pour maintenir l’avion au niveau de vol (FL380) en loi de pilotage dégradée. Cela s’est traduit par quelques échappées d’altitude ( de mémoire +/- 400’) et par le retentissement de l’alarme de décrochage à plusieurs reprises. La totalité de nos ressources a été absorbée par le contrôle de la trajectoire sans disponibilité pour analyser les informations présentées à l’ECAM. Je suis d’ailleurs incapable de dire quels étaient les messages présents. J’ai eu le sentiment d’une succession de messages inexploitables. - Lors de la fin de la panne et après récupération des paramètres de vol normaux, soit après environ 2’30 (d’après les enregistreurs de vol), nous avons enclenché de nouveau les automatismes (AP/FD). –

Après cet événement, le CDB en instruction a rédigé un ASR (ASR 98438 du 7/08/2008). – J’ai décidé que lors de notre retour à Paris j’irai demander des explications sur cette panne compliquée à l’encadrement du secteur A330/340.

II. La deuxième partie concerne la période suivant ces incidents. Après ce deuxième événement, j’ai pris conscience de la gravité potentielle de cette panne et de sa fréquence. En effet deux occurrences en quelques mois pour un seul pilote révélaient un problème plus étendu en liaison avec un dysfonctionnement sérieux d’un système de l’avion.

Au retour à Roissy 48h plus tard, je me suis donc rendu au secteur Airbus d’Air France à la recherche d’informations auprès: - du responsable du niveau professionnel et de l’instruction - de l’OSV A330/340 ( officier de sécurité des vols du secteur) - du responsable du BIT A330/340 ( Bureau d’information technique). - Au cours de l’entretien, je me rappelle avoir communiqué au chef du niveau professionnel « qu’en raison des difficultés ressenties pour piloter l’avion dans ces circonstances, il y avait un risque important de sortie du domaine de vol ». - C’est au cours de ces entretiens que j’ai appris qu’il existait un problème récurrent de givrage simultané des 3 sondes pitots. - Ce problème, d’après le responsable du bureau technique était en cours de traitement avec AIRBUS. Je note que malgré ma qualité d’instructeur je n’avais pas été mis au courant de ce problème. Je le découvrais.

La première information officielle faite aux pilotes du secteur 330/340 Air France a été la note de l’officier de sécurité des vols du 6 novembre 2008. Cette note était, à mon sens, loin de traduire le contexte de la panne et n’apportait pas d’aide opérationnelle aux pilotes. Je suis allé en discuter avec son auteur, sans autre résultat. A cette époque je n’étais pas non plus au courant de l’important accroissement des évènements de ce type depuis le début 2008 ni des notes des compagnies ACI et XL Airways confrontées aux mêmes évènements. Dans mon esprit je pensais avoir suffisamment alerté les différents services de la compagnie pour que le problème soit résolu techniquement entre Airbus et Air France. Je considérais que le système de retour d’expérience entre les différents acteurs était pleinement opérationnel. Toutefois aucune information opérationnelle satisfaisante et, a fortiori, aucun entraînement spécifique à cette panne n’ont été délivrés aux pilotes dans le cadre de l’instruction avant l’accident de l’AF 447. J’ai appris après l’accident que les incidents connus par Airbus avant le crash (ou déclarés comme tels) étaient au nombre de 20 (toutes compagnies) et en forte augmentation en 2008.

III. Cette troisième partie concerne mon vécu du crash du AF447 et de la période qui a suivi. Lors de la catastrophe, je me trouvais à l’étranger en randonnée. C’est mon fils, qui était OPL sur A330, qui m’a annoncé par téléphone la disparition de l’AF 447. Je me rappelle lui avoir dit spontanément « pourvu que ce ne soit pas un problème avec les sondes pitots ». Et sa réponse a été « mais de quel problème parles-tu? ». Il m’a rappelé le lendemain pour m’informer que d’après les messages ACARS reçus par le service de maintenance, il y avait bien eu un problème avec les sondes Pitot. - Je n’ai donc pris conscience qu’en juin 2009, avec l’accident de l’AF 447 et l’échange avec mon fils, que le problème de givrage des 3 sondes Pitot n’était toujours pas traité. –

A mon retour quelques jours plus tard, j’ai été informé par un ami CDB à ACI d’une note de service éditée lors d’incidents de givrages de sondes en 2008. Je lui ai demandé communication de cette note. Dès ce moment et dans l’attente d’une documentation « maison » opérationnelle, j’ai informé le niveau professionnel d’Air France que j’allais utiliser et commenter, dans le cadre de mes vols d’instruction, les éléments d’information mis au point par Air Caraïbes. Cette procédure a été intégrée ensuite par le niveau professionnel (09/2009?) dans la formation IAS douteuse au simulateur. Dans les suites de l’accident et alors que le givrage des sondes pitots de l’AF 447 avait été identifié dès le lendemain de l’accident par la transmission ACARS vers la maintenance avec une forte suspicion de décrochage par la communauté des pilotes d’Air France, les décisions prises par AF ont été, chronologiquement : - l’accélération du processus de changement des sondes Thales AA mais sous la pression des organisations syndicales et une menace des pilotes d’exercer leur droit de retrait sur les avions non modifiés. Preuve s’il en est que le caractère facultatif de la note de service d’Airbus ne modifiait en rien la logique industrielle de la compagnie quant à la planification du changement des sondes au fil des disponibilités avions malgré l’accident. - la création d’un module de formation complémentaire des pilotes à l’utilisation du radar.

Cette formation était en lien avec l’hypothèse immédiate avancée par Airbus et Air France de la perte de contrôle de l’AF 447 dans un orage. J’avoue ne pas avoir compris l’utilité d’une telle formation auprès des pilotes A330 qui figuraient parmi les plus entrainés au monde à l’utilisation du radar en orage. les A330 effectuaient en effet une majeure partie de leurs vols sur l’Afrique où comme chacun sait la fréquence des orages est maximale. - En septembre 2009 dans la séance simulateur IAS douteuse et après l’accident, AF indique dans le guide de séance d’instruction au simulateur, en croisière et en loi ALT2, de « descendre vers un niveau inférieur pour obtenir un domaine de vol plus important. A mon avis c’est cette manœuvre qui aurait dû être enseignée aux équipages dès 2003. –

« En 2010, Air France a intégré la procédure “STALL RECOVERY” diffusée par Airbus et en a rappelé les gestes au simulateur, mais il n’y a pas eu de séance dédiée et représentative du décrochage haute altitude A330 : l’entraînement est resté centré sur IAS douteuse et des exercices courts. - Et enfin, 3 ans plus tard (18 juin 2012), la formation des pilotes sur la prévention des pertes de contrôle en vol. La première formation spécifique, obligatoire et structurée “perte de contrôle / UPRT” avec scénario A330 réaliste (perte d’anémométrie tri-Pitot, ALT2, gestion du décrochage à haute altitude, assiette/poussée + facteurs humains) démarre à partir de juin 2012.Airbus intégrait enfin cette formation dans le cursus d’entrainement des pilotes. Il aura fallu près de 9 ans et les 228 morts du Rio-Paris pour faire admettre son biais cognitif au constructeur qui considérait jusque là son avion suffisamment protecteur dans toutes les conditions.

L’inertie du constructeur Airbus pour mettre en œuvre les mesures appropriées d’information et de formation des pilotes entre 2003 et 2012 est incompréhensible. Ainsi: - La procédure de décrochage n’était pas reconnue comme une manœuvre d’urgence. Elle était reléguée dans les PAC ( procédures anormales complémentaires) dans la documentation technique d’Air France en lien avec le classement dans celle d’Airbus. Ce classement supposait de se référer à une C/L papier en Do list pour effectuer la manœuvre de sortie de décrochage. Le classement aberrant de cette procédure avait pourtant fait l’objet d’une alerte du CHSCT PN d’Air France. C’est comme s’il était admis que cet avion ne pouvait pas décrocher. –

Les recherches de l’avion sur la trajectoire probable de l’avion après le dernier point connu (LKP) transmis par le système ADS-C n’ont été entreprises que 22 mois après le crash lors de la 4ème campagne de recherche du 25 mars 2011 et après une très forte pression des familles de victimes. L’avion a alors été retrouvé en 8 jours (2 avril 2011) à 6,5 nautiques de son dernier point connu (LKP) et proche de sa trajectoire la plus probable (NNE). Je reste persuadé que beaucoup de temps aurait été gagné dans les recherches si les enquêteurs et Airbus avaient admis comme une forte probabilité que l’avion avait décroché peu de temps après le dernier message ACARS faisant état de la panne des trois sondes. Au lieu de cela un temps considérable a été perdu en formations inutiles voire distractives. –

Ce retard de 22 mois pris dans l’identification formelle d’un décrochage a été le principal responsable du délai de 3 ans qui a existé entre la perte de l’AF 447 (1er juin 2009) et la formation complète des pilotes à la prévention des pertes de contrôle en vol (juin 2012) dans le cas d’une panne tri sondes pitots..Je me demande comment nous aborderions ce procès aujourd’hui s’il y avait eu un autre accident entre temps?

IV. Le dernier point que j’aimerais porter à la connaissance du tribunal, est une critique du suivi et de la fiabilité des données sur lesquelles la classification des incidents a été faite.

La classification par Airbus des incidents de givrage tri-sondes (au sens CS-25.1309 : Minor/Major/Hazardous/Catastrophic) repose sur l’appréciation de la gravité et de la fréquence de ces incidents. De cette classification découlent la priorité et la nature des mesures (obligatoires ou facultatives). Selon leur nature ces mesures se traduisent donc en information/formation équipage, en modifications techniques, et, le cas échéant revêtent un caractère contraignant obligatoire.  

Entre 2003 et l’accident, le traitement de la panne tri-sondes est resté au registre des bulletins de service (SB), donc facultatifs pour les opérateurs. En présence d’occurrences répétées et d’une gravité potentielle élevée (ALT2, surcharge cockpit, risque de perte de contrôle), il appartenait au titulaire du certificat de type (Airbus) d’étayer auprès de l’autorité l’existence d’une unsafe condition et de soutenir des mesures obligatoires (AD), en parallèle d’une information/formation immédiates des équipages. Le maintien prolongé d’un régime optionnel jusqu’après l’accident a retardé l’alerte opérationnelle et l’entraînement adaptés. Ce retard fautif a augmenté la vulnérabilité de l’équipage face à un scénario très déstabilisant.

D’un autre côté La fréquence des incidents, chiffrée et objective, ne devrait pas être contestable. Or : - J’ai découvert que mon premier incident, dont le compte rendu n’a pas été retrouvé malgré mes demandes aux services d’Air France, n’est pas non plus « sorti » parmi les vols dépouillés par Air France après l’accident de l’AF 447. - J’ai découvert également que mon second incident, pourtant dûment enregistré dans les banques de données officielles ECCAIRS, ne figure pas non plus dans la synthèse des cas rapportés par Airbus entre le 12 novembre 2003 et le 31 octobre 2008. –

En consultant les tableaux Air France et Airbus de l’expertise judiciaire du 24/09/2018, j’ai constaté que parmi les 7 ASR déclarés par AF en 2008 (vols AF du 10/05/2008, du 14/07/2008, du 7/08/2008 (le mien), du 16/08/2008, du 20/08/2008, du 10/09/2008, du 31/10/2008), tous 1enregistrés sur la base de données ECCAIRS, seuls 3 figuraient au rang des incidents répertoriés par Airbus dans sa synthèse des cas (vols AF du 14/07/2008, du16/08/2008, du 31/10/2008). 2cf Tableaux Air France p. 53 et Airbus p. 61 de l’expertise judiciaire du 1 24/09/2018 cf Tableaux Air France p. 53 et Airbus p. 61 de l’expertise judiciaire du 2 24/09/2018 –

La comparaison des chiffres donnés par l’exploitant Air France et le constructeur Airbus montrent que 57% des incidents de givrage de sondes déclarés par Air France ne l’ont pas été par Airbus.

Or Un classement n’a de valeur que si la donnée est complète et les critères vérifiables. Les experts du second collège ont mentionné une sous-déclaration des pilotes qui serait donc à l’origine d’une sous-estimation du risque, alors que 57 % des incidents déclarés à AF en 2008 ont été exclus par Airbus ce qui a conduit à minorer artificiellement la fréquence des évènements alors en forte augmentation.

À périmètre tronqué, occurrence faussée : les décisions de sécurité qui en découlent ne peuvent être réputées fiables, ni pour une compagnie, ni pour la flotte mondiale.

En conclusion. Considérant l’ensemble des éléments précédents, l’accident du vol AF447 aurait pu être évité si les conditions suivantes avaient été réunies par le constructeur Airbus et l’exploitant Air France, à savoir :

• 1) si les équipages avaient été informés plus tôt par Airbus du risque de givrage tri-sondes et entraînés à gérer cette situation en situation réaliste, notamment à haute altitude (ALT2, alarmes, charge de travail).

• 2) Le remplacement obligatoire des sondes. Airbus et Thales connaissait ce risque depuis 2003. Au vu des occurrences répétées, le remplacement des sondes en cause aurait dû basculer rapidement du facultatif (SB) vers une exigence obligatoire (AD), au plus tard dès 2008–début 2009.Le fait que la contrainte réglementaire n’ait été instaurée qu’après l’accident a retardé une mesure de prévention simple, disponible et à fort impact. Avec un standard de sondes plus robuste (BA/Goodrich) installé à temps, le risque de perte de contrôle aurait été très fortement réduit et l’issue du vol probablement différente.

• 3) En tant que titulaire du certificat de type, Airbus avait aussi la responsabilité d’évaluer l’impact opérationnel de cette panne au niveau avion, d’adapter la documentation (FCOM/QRH/FCTM) et d’émettre sans délai des recommandations d’entraînement précisant les scénarios simulateur à travailler (symptômes, priorisation assiette– poussée, gestion de la loi ALT2, alarmologie).

• 4) Air France, face à la recrudescence d’évènements en 2008, devait sensibiliser les équipages à cette panne comme l’ont fait d’autres opérateurs (ACI, XL Airways). La note de service de novembre 2008 s’est révélée insuffisante et inadaptée au regard de la réalité opérationnelle. J’en ai terminé. Je vous remercie de m’avoir écouté. le 18 octobre 2025 Jean Daguet Ex CDB/instructeur A330/340 à Air France