L’obligation de sécurité prévue par le JAR 25 1309 n’a pas été respectée :
(c) Des informations [WARNING] doivent être fournies pour alerter l'équipage des conditions de fonctionnement dangereuses des systèmes et lui permettre de prendre les mesures correctives appropriées.
Sur A330, ces informations sont fournies par l’ECAM (Electronic Centralized Aircraft Monitoring) qui propose des actions à effectuer dans la majorité des cas de panne ou d’urgence.
Selon le BEA dans son rapport
Cependant aucune indication explicite qui pourrait permettre un diagnostic rapide et fiable n’est fournie à l’équipage. (p.181)
De la déconnexion du pilote automatique à l’activation de l’alarme STALL 2, de nombreux messages se sont affichés à l’ECAM. Aucun de ces messages n’a aidé l’équipage à identifier le problème lié à l’anomalie de vitesse. (p.194)
Aucun message de panne n’indique clairement à l’ECAM la détection par les systèmes d’une incohérence des vitesses mesurées. (p.203)
L’incompréhension de la situation à la déconnexion du PA et l’absence d’indication claire dans le poste de pilotage de l’incohérence des vitesses identifiée par les calculateurs sont des facteurs qui expliquent les causes de l’accident. (p.207)
Débrouillez-vous avec ça…
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