La juge d’instruction en charge du dossier AF 447 leur avait posé cette question : « L'accident aurait-il pu être évité, et dans l'affirmative, par quels moyens ? » Les experts judiciaires du 1er collège avaient répondu ainsi dans leur rapport en 2012 :
4 rubriques : Débats, Points de vue, Vidéos, Analyses.
Bonne lecture de ces 41 articles !
Ce scénario restitue de manière cohérente les enchaînements opérationnels et techniques qui ont conduit à l’accident du vol AF447. Il met en évidence les facteurs déterminants, tant du point de vue de la conception que de la prévention des risques.
AF 447 « le crash qui n’aurait pas dû arriver » par Gérard ARNOUX publié en juillet 2019 aux éditions l’Harmattan.
Nous avons posé cette question à une Intelligence Artificielle (ChatGPT).
« En 1999 Airbus concluait que la perte des vitesses associée à la perte de l'alarme décrochage et à la perte des protections de vitesse était un risque catastrophique. Peut-on considérer que le vol AF 447 s’est retrouvé dans cette situation ? »
Voici sa réponse :
La vitesse crée la portance. Si la vitesse augmente la portance augmente, l’avion va vouloir monter, et a contrario si la vitesse diminue la portance diminue et l’avion va vouloir descendre.
L’obligation de sécurité prévue par le Règlement (CE) 216/2008, annexe 3 paragraphe 1.d.1, n’a pas été respectée :
L’obligation de sécurité prévue par le JAR 25.207 (b) n’a pas été respectée :
Manquement d’Air France à l’obligation de sécurité prévue par l’OPS 1.037 (L’OPS 1 établit les exigences applicables à l’exploitation de tout avion civil à des fins de transport aérien commercial) :
L’obligation de sécurité prévue par le Scénario 22 de l’analyse de sécurité d’Airbus (1999) n’a pas été respectée :
L’obligation de sécurité prévue par le JAR 25 1309 n’a pas été respectée :
L’obligation de sécurité prévue par le JAR 25.1524 n’a pas été respectée :
L’obligation de sécurité prévue par le JAR.25.1309 n’a pas été respectée. Le JAR 25 est le document de base de la certification de l’A 330.
Règlements (CE) 1592/2002 ou 216/2008 Annexe 1 : Exigences essentielles en matière de navigabilité
2.a.2. L'aéronef doit pouvoir être contrôlé et manœuvré en toute sécurité dans toutes les conditions d'exploitation prévisibles,
2.a.4. L'aéronef doit présenter une stabilité telle que les exigences imposées au pilote ne soient pas excessives compte tenu de la phase de vol et de sa durée.
2.a.7. Les caractéristiques de l'aéronef et de ses systèmes doivent permettre de rétablir la situation en toute sécurité après les conditions extrêmes de l'enveloppe de vol qui peuvent être rencontrées.
Parmi les règles communes en Europe dans le domaine de l'aviation civile on retrouve ces exigences essentielles qui n’ont pas été respectées (Référence : Règlements CE 1592/2002 ou 216/2008 Annexe 1). :
1.c.4. Les informations nécessaires pour le bon contrôle de la conduite du vol et les informations relatives aux conditions pouvant compromettre la sécurité doivent être fournies à l'équipage /…/ d'une manière claire, cohérente et non ambiguë.
2.b. Les limites d'exploitation et les autres informations nécessaires pour assurer la sécurité du fonctionnement doivent être portées à la connaissance des membres de l'équipage.
Or les pilotes du vol AF447 n’avaient pas été informés :
Dans son jugement, le tribunal correctionnel a affirmé qu’Airbus et Air France ont respecté la réglementation en vigueur mais sans préciser laquelle. Il n’y eut aucun débat à ce sujet pendant le procès. Personne n’a essayé de démontrer le contraire.
Nous vous proposons une série de 9 articles pour pallier cette lacune :
A 2h10mn10,4, cinq secondes après la déconnexion du pilote automatique à la suite du blocage des sondes Pitot, une voix synthétique retentit très brièvement « STALL STALL » dans le poste de pilotage saturé d’alarmes et alertes visuelles et auditives. Le pilote en place gauche s’exclame « qu’est-ce que c’est que ça ? ».
Ils n'auraient jamais dû se trouver dans cette situation catastrophique.
Selon le jugement (page 119) l’analyse des incidents (par le constructeur) vise à rapprocher ces derniers de pannes types décrites dans des classifications de pannes élaborées lors d’analyses de sécurité par le constructeur en vue de la certification ou à l’occasion du suivi de navigabilité… Une fois le rapprochement effectué, l’incident analysé reçoit le degré de criticité attaché à la panne décrite dans l’analyse de sécurité.
Nous pensions que l’analyse des incidents visait à améliorer la sécurité des vols…
L’ECAM (outil de surveillance électronique centralisée de l’avion) est un outil de surveillance des systèmes avion essentiel pour les pilotes d’Airbus. Il est censé afficher les messages de panne, ainsi que des informations permettant de faciliter le diagnostic et d’aider à orienter la prise de décision.
« As design », agréé comme conçu.
Le constructeur s’exonère de toute responsabilité puisque tous les systèmes impliqués dans l'accident, qu’ils aient fonctionné peu ou prou avaient été validés par les administrations de tutelle lors de la certification de l’avion.
Le risque a été sous-estimé trois fois :
Comme nous allons le voir dans cet article, le directeur de vol a eu un fonctionnement inapproprié* après la perte des vitesses consécutive au blocage simultané des 3 sondes Pitot Thalès AA.
*Inapproprié. Définition : Qui ne convient pas à la situation. C’est le terme utilisé par le BEA et bien d’autres comme une incantation pour qualifier les actions du pilote sur les commandes de vol.
La cause de l’accident a été un décrochage profond non identifié comme tel par l’équipage en raison d’informations systèmes inadaptées, de réactions des commandes de vol (CDV) inconnues et aggravantes, d’informations de paramètres de vol erratiques, de procédures ECAM absentes ou inadaptées ayant provoqué la désorientation des pilotes et leur incapacité à gérer une situation éminemment complexe.
En 13 années d’instruction et 3 mois de procès, les ingénieurs d’Airbus n’ont pas été capables d’expliquer la recrudescence des événements de blocage des sondes Pitot Thalès AA. Les experts judiciaires non plus. Le feront-ils en Appel ?
Ce vendredi, nous commencerons à publier une série d'articles qui nous conduiront jusqu'au au procès en Appel. Nous reprendrons, un par un, les thèmes qui ont été débattus lors du procès correctionnel. Ils le seront à nouveau dans quelques mois. Destinées aux familles et à leurs avocats, vous ne trouverez ces analyses nulle part ailleurs.
…pour une personne morale. Synopsis réalisé par un de nos auteurs. Un exemple suivant le cheminement ET/OU.
Ce diaporama a été présenté lors du procès correctionnel par les conseillers techniques de l'Association Entraide&Solidarité AF 447
Liste des débats lors du procès correctionnel. Ces thèmes seront repris en Appel. Il n’y eut aucun débat sur le respect ou pas de la règlementation par Airbus et Air France.
Pendant toute l’instruction et lors du procès correctionnel, nous avons fait l’erreur de limiter le débat à propos du risque lié à la perte totale des indications de vitesse entre 2 options : « Risque Dangereux » ou « Risque Majeur ».
La cause de l’accident est l’absence de prise en considération du risque catastrophique de perte de contrôle à haute altitude en loi dégradée de commandes de vol en présence de vitesses erronées proches.
...
La zone de convergence intertropicale (ZCIT) correspond à l'espace où les alizés de nord-est provenant de l'hémisphère Nord et les alizés de sud-est provenant de l'hémisphère Sud se rejoignent.
Parmi les règles communes en Europe dans le domaine de l'aviation civile (article précédent) on retrouve cette exigence essentielle :
1.c.4. Les informations nécessaires pour le bon contrôle de la conduite du vol et les informations relatives aux conditions pouvant compromettre la sécurité doivent être fournies à l'équipage /…/ d'une manière claire, cohérente et non ambiguë.
Dans son jugement, le tribunal correctionnel a affirmé qu’Airbus et Air France ont respecté la réglementation en vigueur mais sans préciser laquelle.
Il n’y eut aucun débat à ce sujet pendant le procès. Personne n’a essayé de démontrer le contraire. Les avocats des parties civiles le feront-ils en Appel ?
Le fait qu’Airbus et Air France n’aient pas, en urgence en l’absence de solution pérenne, pris toutes les mesures envisageables pour éviter que l’A330 du vol AF 447 pénètre dans une zone où le blocage de ses sondes Pitot était possible (les alentours des amas convectifs) a un lien de causalité certain avec l’accident.
Avant le procès en Appel, les avocats des parties civiles devront se poser ces questions et les résoudre :
Un risque catastrophique provoque la destruction de l’avion, l’incapacité des pilotes à effectuer leurs tâches et de nombreux décès (AMC 25.1309)
Dans son analyse de sécurité sur les causes et conséquences de la perte des informations de vitesse consécutives au blocage des 3 sondes Pitot, Airbus conclut en 1999 :
La perte des informations de vitesse pouvant entraîner des conséquences catastrophiques, toutes les solutions pour éviter que cela se produise devaient être envisagées.
La récupération du décrochage n’avait pas été expérimentée par le constructeur et ne faisait ni l’objet de formation (jugée non nécessaire sous prétexte des protections de l’avion) ni de procédure.
Selon le jugement correctionnel, Airbus et Air France ont commis des fautes de négligence et d’imprudence mais la certitude de leur rôle causal dans la survenance de l’accident ne peut être démontrée. En fait, vous pouvez faire toutes les démonstrations inverses possibles, à la fin c’est le juge, et son pouvoir souverain, qui gagne.
